DIABETES

Diabetesformulier
Achternaam:*
Voorletters:*
Geslacht:*
Geboortedatum:*
E-mailadres:*
Insuline. Hieronder geeft u aan welke insuline u nodig hebt en de gewenste hoeveelheid.
Insuline:
Teststrips. Hieronder geeft u aan welk merk testsrips u nodig hebt en de gewenste hoeveelheid.
Teststrips:
Naalden. Hieronder geeft u aan welk merk naalden u nodig hebt, de gewenste afmeting en de gewenste hoeveelheid.
Naalden:
Lancetten. Hieronder geeft u aan welk merk lancetten u nodig hebt en de gewenste hoeveelheid.
Lancetten:
Levering:*
Indien u kiest voor bezorgen, vul hieronder de gewenste bezorgdatum in.
Bezorgdatum:
Een * bij een veld, betekent dat dit veld verplicht is!